La vie après la greffe

Le Rejet

Définition :

Le rejet de la greffe correspond à la destruction du greffon transplanté dans un organisme, du fait d'une réponse immunitaire dirigée contre lui. Le greffon est alors perçu comme un intrus et donc une menace. Les défenses de l'organisme réagissent contre lui. Le rejet constitue la principale complication consécutive à une greffe d'organe, mais peut être limité grâce à la prise de médicaments servant à prévenir ou inhiber l'activité du système immunitaire. On les appelle les traitements immunosuppresseurs. Bien que ces traitements s'avèrent efficaces, ils présentent des effets secondaires importants, rendant les patients beaucoup plus vulnérables à toutes les infections. C'est pourquoi un suivi médical régulier s'impose au patient. 

Il existe cependant plusieurs types de rejets dont certains peuvent passer totalement inaperçu, ce qui explique l'aspect primordial de la surveillance du patient.

Par exemple, Jean-Pierre, le témoin greffé que nous avons interviewé, a subi un rejet un an après l’insertion du nouveau cœur dans son organisme. Son corps avait complètement refusé le greffon mais il ne ressentait aucun symptôme. Le rejet n'a été visible qu'au décours d’une prise de sang et d’une biopsie.


Les différents types de rejets:


Le rejet hyperaigu :


Ce type de rejet apparaît lorsque la circulation sanguine se rétablit entre le greffon et le receveur. Il survient quelques minutes après l'introduction du greffon dans le nouvel organisme qui est alors immédiatement perdu. Le processus est irréversible. Ce rejet, extrêmement rapide, ne concerne que les greffes vascularisées.
Le rejet hyperaigu se traduit par la fixation d'anticorps aux cellules endothéliales du greffon, c'est-à-dire les cellules relatives à l'endothélium, et à l'activation du système de complément, un groupe de 35 protéines faisant partie de l'immunité innée. Cela entraine des modifications au niveau du tissu qui recouvre la paroi interne du cœur, l'endothelium, tels qu'une coagulation intrasvasculaire, une thrombose des vaisseaux sanguins (la formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin qui peut entrainer un accident vasculaire cérébral) et un infarctus du greffon. 
Ce type de rejet est essentiellement dû à des anticorps pré-existant chez le receveur et dirigés contre les antigènes de transplantation portés par le greffon.

Pour prévenir ce rejet, la pratique d'épreuve de compatibilité lymphocytaire (relatif aux lymphocytes, des globules blancs du sang et du tissu lymphoïde) entre les antigènes du greffon et les anticorps du receveur, appelée “cross-match” est indispensable afin que les anticorps puissent se fixer sur les cellules du greffon et ainsi reconnaître les alloantigènes (un antigène provenant d'une personne génétiquement différente mais de la même espèce).

Le rejet aigu :

Il est causé par la réaction du système immunitaire contre le greffon et il peut survenir de une semaine à plusieurs mois après la transplantation. Lors d'un rejet aigu, le greffon perd rapidement sa fonction, mais le processus est réversible grâce à la prise d’immunosuppresseurs. Les causes de ce rejet restent encore difficile à comprendre. Il nécessite une immunisation, il met alors plusieurs jours à apparaître, et on le diagnostique grâce à une biopsie du cœur. Plusieurs symptômes se font sentir  lors d'un rejet aigu, tout d'abord une sensation de fatigue, un malaise général, de la douleur, et une insuffisance rénale pour le cas du rejet de greffe de cœur.  
Le rejet aigu chez les patients non immunisés survient dans moins de 20% des transplantations, grâce aux traitements immunosuppresseurs. Le patient n'aura que de petites altérations de son greffon et une modification de son traitement s'il est pris en charge assez tôt.
Le rejet aigu est divisé en deux catégories, le rejet vasculaire aigu et le rejet cellulaire aigu.
Le rejet vasculaire aigu concerne la mort prématurée des cellules des vaisseaux sanguins du greffon. Des anticorps anti-igG (l'igG est une protéine du système immunitaire) vont s'opposer aux antigènes endothéliaux (présents dans le tissu des vaisseaux et de la paroi interne du cœur) ce qui va entraîner des lésions au niveau des tissus sanguins.
Le rejet cellulaire aigu concerne la mort prématurée des cellules du parenchyme (le parenchyme est un tissu assurant la fonction propre d'un organe) du greffon. Les lymphocytes T cytotoxiques (des lymphocytes caractérisés par le fait qu'ils peuvent tuer des cellules étant infectées), les macrophages (une cellule du système immunitaire) ou les cellules tueuses naturelles (elles peuvent détruire de manière spontanée des cellules infectées et cancéreuses) conduisent à  la destruction du greffon.

Le rejet chronique :

Le rejet chronique n’apparaît que des semaines à des années après la transplantation du greffon. La chance de survie du greffon ne s'élève qu'à 60% même après des années avec une greffe qui se passe sans complications. Il correspond à la détérioration du greffon accompagné par la transformation fibreuse du tissu (fibrose) et il touche également les tissus artériels. Ce rejet est dû à une inflammation du greffon qui ne peut être arrêté, elle est irréversible, l'aide du traitement immunosuppresseur ne changera rien. Les facteurs de ce rejet ne sont pas seulement immunologiques mais également environnementaux (la santé de l'hôte du greffon, le traitement etc), mais tout de même la réponse humorale et cellulaire et le vécu du greffon sont primordiaux.
On diagnostic le rejet chronique grâce aux analyses médicales récurrentes. Il s'accompagne de certains symptômes, comme la fatigue, la faiblesse, une perte d'appétit, des gonflements dus aux œdèmes, présents surtout dans les jambes, une diminution du volume d'urine, et une douleur située au niveau du greffon.


"Elle examine ensuite la compatibilité tissulaire avec le système HLA, également essentielle : le code HLA (Human Leukocyte Antigen) est la carte d'identité biologique du sujet, il intervient dans sa défense immunitaire et si il est quasiment impossible de trouver parmi les donneurs un sujet dont l'identité HLA soit rigoureusement identique à celle du receveur, ces codes doivent être le plus proches possible pour que la transplantation du greffon se fasse dans les meilleures conditions, et diminuer les risques de rejet."

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"[...] immunosuppresseur - un produit dont l'emploi diminue les défenses immunitaires de l'organisme du receveur et permet de réduire les risques de rejet de l'organe transplanté -"

Extrait de Réparer les Vivants


Taux survie 3

Taux de survie après greffe cardiaque réalisée entre 1993 et 2007

Taux survie 4

La survie après greffe cardiaque selon la période de greffe (1985-2007)

Suivi médical

Suite à une transplantation cardiaque, le patient doit subir plusieurs examens médicaux, régulièrement, afin de pouvoir prévenir l'apparition de rejets, ou autres problèmes dû à l'implantation du greffon dans le corps.

 

  • La biopsie est le prélèvement d'un petit morceau d'organe ou de tissu afin de l'analyser et d'effectuer des examens dessus. La biopsie permet de surveiller l'éventuel apparition d'un rejet du greffon. Pour cela, après une anesthésie locale, on fait passer une caméra et une toute petite pince à travers la veine jugulaire afin de prélever quelques échantillons de tissus du coeur. Durant la période après la transplantation cardiaque, des biopsies doivent être effectuées régulièrement, environ deux fois par semaine, puis ensuite une toutes les semaines et ensuite de plus en plus espacées.

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Représentation d'une biopsie cardiaque

  • L’échographie cardiaque est une technique d’imagerie médicale qui utilise les ultrasons afin de visualiser la structure du cœur. Pour la transplantation cardiaque, cet examen médical permet de voir la fonction d’éjection ventriculaire gauche, ce qui correspond à la quantité de sang que le ventricule gauche du coeur expulse à chaque contraction. En effet, si une baisse est remarquée, le patient souffre d’une insuffisance cardiaque. L’échographie cardiaque permet de remarquer toute anomalie cardiaque, c’est pour cela qu’elle est pratiquée tous les trois mois après la transplantation du cœur. Avec la biopsie, ces examens sont les plus importants à pratiquer sur le patient en post-greffe.

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L'échographie cardiaque

  • La scintigraphie est une technique d’imagerie médicale qui, à l'aide de substances radioactives, permet de détecter les anomalies du cœur, et de son fonctionnement. Une substance radioactive est injectée dans l’organisme et circule jusque dans le cœur, ce qui permet de voir la bonne diffusion du produit dans les tissus. La scintigraphie est effectuée avant la coronarographie.

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Imagerie médicale par scintigraphie

 

  • La coronarographie et le coroscanner sont également des examens prescrits suite à une transplantation cardiaque. Le coroscanner est pratiqué sur les personnes ne pouvant pas effectuer de scintigraphie et de coronarographie.

La coronarographie est un examen faisant des radios des artères suite à une injection dans les artères du coeur afin de permettre l'opacification. C'est une exploration invasive réalisée en partant d'une artère périphérique , artère fémorale ou artère radiale. La coronarographie permet de voir l'état des artères du coeur et de détecter de possibles durcissements. Le durcissement des coronaires est causé par la prise des médicaments anti-rejet, lesquels créent également un surplus de cholestérol pouvant boucher les artères. Après cet examen, le patient doit porter pendant plusieurs heures un pansement compressif.

Le coronoscanner, lui, permet de visualiser le coeur et ses artères grâce à un scanner, à la suite de l'injection intraveineuse d'un produit de contraste. Contrairement à la coronarographie, aucune sonde artérielle n'est nécessaire. Cet examen ne peut être réalisé que sur des patients ayant un rythme cardiaque inférieur à 60 battements par minute au repos. Mais après une transplantation cardiaque, le rythme cardiaque d'une personne s'élève à 90 battements par minute au repos, il faut donc que les patients prennent des "bêtabloquants” des médicaments permettant le ralentissement du rythme cardiaque. Ces deux examens se pratiquent tous les 18 mois.

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Schéma de la coronographie

 

  • La tomodensitométrie, plus couramment appelée scanner, est une technique d'imagerie médicale permettant de voir des images du corps humain en coupes fines. Ce procédé permet donc de déterminer la densité osseuse, c'est-à-dire la concentration de calcium se trouvant dans les os qui peut parfois montrer un éventuel déficit. Dans le cas de la greffe, la tomodensitométrie peut permettre de détecter une ostéoporose qui rend le squelette fragile, favorisant les fractures. Cette éventuelle ostéoporose se crée à cause des médicaments anti-rejet.

La tomodensitométrie se pratique tous les trois ans.

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Appareil d'imagerie médicale permettant la tomodensitométrie : le scanner

  • A la suite d'une transplantation, il est recommandé de se rendre également chez un dermatologue afin de vérifier si des carcinomes, des tumeurs se développant à partir des cellules de l'épiderme, ne se sont pas formés dû aux médicaments pris suite à la greffe.

 

La vie quotidienne

  • En plus des nombreux traitements médicaux qui contribuent à l'acceptation de la greffe par le corps du receveur et d'éviter ainsi les rejets, le patient doit s'adapter et se former à de nouveaux gestes qui vont ponctuer sa nouvelle vie. En effet, il doit avoir une très bonne hygiène de vie pour limiter les risques infectieux ainsi qu'une alimentation saine et contrôlée, c'est le cas pour tout type de greffes : certains aliments sont à proscrire : viandes grasses (canard), pâtes et riz blanc, aliments frits. D'autres sont conseillés : légumineuses séchées, tofu, produits à farine complète. Des nutritionnistes et diététiciennes peuvent se mettre à disponibilité du patient pour le guider dans ce nouveau régime alimentaire. Ces restrictions alimentaires ont pour but d'éviter une forte prise de poids, une hypertension et une hyperglycémie. Un seul aliment est véritablement proscrit : le jus de pamplemousse, car il peut interférer avec le métabolisme de certains médicaments anti-rejet tel que la cyclosporine et nuire à son efficacité. 

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Le jus de pamplemousse, à proscrire, et le tofu, conseillé

  • Selon l'âge du receveur, une réadaptation physique plus ou moins poussée est nécessaire. En plus de la fatigue liée a l'hospitalisation lourde, le corps doit s'adapter au nouveau coeur, le patient est alors souvent transféré dans un "centre de convalescence" où aura lieu une réadaptation progressive à l'effort. Les activités sportives post-greffe sont conseillés car elles contribuent au bien-être physique et psychologique du patient. Cependant, les sports violents comme la boxe ou le squash sont interdits. Lors de notre rencontre, Jean-Pierre, transplanté cardiaque, nous a confié que certaines associations comme TransForme (qui nous a mis en contact avec lui) contacte les patients transplantés afin de promouvoir le sport chez les greffés. C'est l'occasion aussi pour "la grande famille des transplantés", comme l'appelle Jean-Pierre, de se retrouver lors d'évènements organisés par l'association, et de créer du lien et d'échanger les expériences entre les greffés pour différents organes (coeur, rein, foie...). L'association TransForme organise chaque année les "Jeux Nationaux des greffés", une compétition sportive convivial où les patients transplantés peuvent pratiquer différentes disciplines sportives (vélos, tennis, badminton ...). Le transplanté cardiaque que nous avons rencontré pratiquait le golf avant sa greffe, et continue, depuis sa transplantation, sans difficulté particulière. Un avis médical reste conseillé avant toute pratique sportive.

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 Les "Jeux Nationaux des Transplantés"

  • Il existe de nombreuses associations de transplantés comme TransForme. Le greffé que nous avons interviewé est également membre d'ADOT (Association pour le Don d'Organe et de Tissus) qui promeut le don d'organe auprès des plus jeunes, par exemple. L'association informe et sensibilise sur la cause du don d'organe, de tissus et de moelle osseuse. Les principaux objectifs de l'ADOT sont d'amener chacun à prendre une décision pour ou contre le don, de délivrer gratuitement des carte "Ambassadeur du don d'organe" qui témoigne de la volonté de donner ses organes, et d'inciter à faire connaitre la loi et à promouvoir le don. Aussi, c'est un lieu de rencontre et d'échanges entre transplantés. 

Le schéma ci-dessous nous montre que pour un effort donné, le transplanté a un rythme cardiaque beaucoup plus stable que la personne témoin non transplantée, cependant, rappelons que ces données peuvent varier selon l'âge du receveur et celui du coeur greffé. En effet, le coeur transplanté est dénervé, il ne réagit donc plus aux différents stimulis.

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Graphique issu d'un manuel scolaire

  • Il est possible de voyager environ 6 mois après une transplantation cardiaque, mais les traitements médicamenteux lourds et les hospitalisations régulières ne rendent pas la chose aisée dans les premiers temps. Jean-Pierre nous a cependant confiés que partir en vacances à l'étranger n'est aujourd'hui pas un problème pour lui. 

 

  • Afin de limiter le risque d'infections, des gestes de prévention basiques sont préconisés comme : bien se laver les mains, avoir une bonne hygiène dentaire, bien désinfecter chaque plaie, éviter les contacts avec des personnes porteuses d'infections virales... De surcroit, les transplantés cardiaques sont invités à consulter un dermatologue chaque année dans le but de repérer d'éventuelles anomalies comme des grains de beauté suspects ou bien des mauvaises cicatrisations. Lorsque le médecin qui suit le patient prescrit des médicaments anti-infectieux, ce dernier doit suivre rigoureusement la posologie et la durée du traitement. Après la transplantation, le système immunitaire du patient est plus fragile : certains vaccins sont alors interdits ou bien recommandés. Les vaccins contre la fièvre jaune ou la tuberculose sont proscrits, ceux contre le tétanos, la poliomyélite, l'hépatite B et la grippe sont recommandés. 

Download 1   1007444 virus de la grippe  

  • Les effets néfastes du tabac sur l'organisme sont augmentés chez le transplanté. Pour autant, une étude américaine a montré que sur la moitié des transplantés cardiaques qui fumaient avant l'opération reprenait la cigarette après la greffe. Dans cette étude, la principale raison qui conduisait à se remettre à fumer était l'attitude de l'entourage du patient : si un proche du patient continue de fumer alors les risques que le patient reprennent le tabac sont accrus. La "phase de dépression" traversée par certains malades favorisent également le tabagisme post-greffe. En Angleterre, on évalue le risque pour le greffé de continuer à fumer, qui peut conduire au refus de l'opération s'il est considéré comme trop élevé. Ce qui n'est pas le cas en France. 
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